胃食道逆流? 新藥抑制胃酸效果更強

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Posted on 12月 1, 2020 / 1043

胃食道逆流? 新藥抑制胃酸效果更強

 

「喝咖啡吃甜食又讓你胃食道逆流了嗎?」許多人對這個廣告都不陌生,事實上胃食道逆流確實愈來愈普遍,根據臺大醫院健康管理中心統計,來健檢的民眾,2003~2006年期間只有15.7%胃鏡有看到逆流性食道炎,2019年的最新統計已經高達35%,等於三分之一。胃食道逆流已是現代人文明病,雖不至於有生命危險,但嚴重影響生活品質,也有食道癌隱憂。現在又多一種藥物可抑制胃酸,對嚴重的糜爛性食道炎效果不錯。

 

 37歲的陳先生晚上睡覺特別容易胃食道逆流,做了胃鏡檢查情況還好,醫師開給他一天吃一顆質子幫浦抑制(PPI),一段時間後又覺得沒效,醫師安排24小時酸鹼度測試,發現他白天胃酸pH值都可以控制在4以上,晚上胃酸就降到4以下,代表現有藥物已經控制不住胃酸了。

 

 究竟為何會胃食道逆流?原因很多,例如胃排空功能比較差、賁門鬆弛、食道蠕動功能不佳、食道神經過度敏感、消化不好容易脹氣嗝胃酸、長期潰瘍導致胃變形、胃功能變差等,共通點就是因此導致胃酸過多,逆流至食道,造成胸口灼熱、不明胸痛、嘔酸水、喉嚨痛、喉嚨感覺卡卡有異物感、慢性咳嗽等惱人症狀或併發症。所以,通常會先從解決胃酸著手。

 

 

可做胃鏡及24小時酸鹼測試 了解嚴重程度

 胃食道逆流有輕有重,就像光譜分布,要了解病況除了做胃鏡檢查外,還可以讓病人做24小時酸鹼測試。該檢查需從鼻子伸入一根細細的導管到食道,讓病人帶一台小機器回去,24小時監測胃酸逆流到食道的比例有多少、次數有多少、逆流跟症狀有無相關等。從這些數據可知病人是屬於那種類型。例如最嚴重的類型就是食道有發炎,食道測起來也很酸;有一類病人則是食道酸度沒那麼高,胃鏡檢查也正常,但病人還是抱怨症狀嚴重,這種稱為功能性心灼熱,病人通常較為敏感、容易緊張。

 

透過胃鏡檢查還可了解病人食道發炎的程度。以食道黏膜受損的範圍多寡,從輕到重分為ABCD四級。

 

PPI效果雖好 仍有缺點

 

治療胃食道逆流以藥物為主,通常先給予中和胃酸的「制酸劑」,如果效果有限,還可開立減少胃酸分泌的「胃酸抑制劑」,此類藥物有兩種:一種是組織胺阻斷劑(H2-receptor antagonist),另一種是質子幫浦抑制劑(proton pump inhibitorPPI),都是藉由抑制胃酸分泌達到症狀的改善。

 

還有一種藥物是海藻膠成分,可以覆蓋在胃的內容物上方,逆流時在食道形成保護膜。

 

多數患者藉由上述藥物已經可以改善,尤其PPI算是效果很不錯。不過,臨床上仍約有4成患者,使用PPI效果仍不顯著,而且PPI還是有些缺點,包括:

  1. 藥效發揮比較慢,通常吃第35天症狀才會開始改善。(有研究顯示吃第1天只有20%的患者改善,到第7天也只有40%的患者改善。)
  2. 藥物在酸性環境下容易被分解掉,不夠穩定。所以若病人早上吃一顆藥,下午56點效果就會減弱,若病人晚上特別容易胃酸逆流,效果就不好,藥物得改到晚上吃。
  3. 有些PPI藥物必須餐前吃,服藥沒那麼方便。
  4. PPI藥效會受到「體質」(醫學上稱為基因多型性)影響。PPI要透過一種肝臟酵素CYP2C19的分解,華人有20%這個酵素功能比較差,很難把PPI分解掉,PPI在血中濃度可以維持比較久;大部分人酵素功能正常,少部分人這個酵素功能很強,藥物代謝很快,藥效就比較弱。也就是說,PPI會受到「體質」影響,如果同時併用PPI及保栓通(抗血小板凝集藥物,冠狀動脈心臟病患者常用),因為這兩種藥都經過CYP2C19此一酵素代謝,PPI先用掉這個酵素,就會影響保栓通的效果。

 

新藥抑制胃酸效果更強

 

近來一種由日本藥廠開發的鉀離子競爭性胃酸抑制劑(potassium competitive acid blocker,簡稱P-CAB),被視為壓制胃酸的新利器,台灣食品藥物管理局也已核准上市。根據多個研究顯示,P-CAB在酸性環境中比較穩定,所以服藥後藥物在胃部的濃度可維持很高,比PPI100倍以上,第一天吃就可以達到不錯的效果。所以,P-CAB對晚上症狀特別嚴重的人也比較有效。

 

此外,P-CAB因為不經過CYP2C19代謝,所以不會受到這個酵素的影響。此藥也不用刻意餐前吃,不受食物影響。

 

研究顯示,P-CAB劑量20mg8週,食道發炎癒合的效果達到99%,使用PPI也有95%癒合,都很高,差別在於P-CAB藥效發揮比較快、效果也比較強。

 

此外,研究顯示使用P-CAB,食道發炎癒合後的復發率可大幅降低。P-CAB劑量20mg用到24週,只有2%復發,用10mg者也只有5%復發,相較下用PPI的病人,已有16%復發。嚴重型(CD級)病人吃PPI40%復發;用P-CAB劑量20mg者,只有不到5%復發。

 

病情嚴重者用P-CAB 食道酸度明顯改善


2019年有一個研究,讓吃PPI效果不好者改吃P-CAB,並進行24小時酸鹼測試,發現病人食道pH值小於4的比率從10%降到4%,特別在晚上症狀嚴重者下降更多,食道酸度有46%的人恢復正常,比較不會逆流到睡不著。胃鏡下也看到食道發炎改善。

 

整體而言,P-CAB對糜爛性食道炎特別嚴重(CD級者),或合併風濕免疫疾病、巴瑞特氏食道者,效果特別顯著。

 

例如一位64歲女性,同時患有風濕免疫科疾病皮肌炎,晚上逆流特別厲害,難入睡。胃鏡看起來食道發炎很嚴重。安排高解析度食道壓力測試,發現她食道蠕動功能很差;24小時酸鹼測試顯示她一天有17.3%的時間,食道都泡在PH值小於4的胃酸裡(一般正常人一天時間少於4.2%);躺平時,食道泡在胃酸的時間更高達40%。類似這樣的嚴重患者,就可以考慮使用P-CAB,來加強胃酸控制。

 

日本使用此藥已有多年經驗,2020年一個亞洲多中心研究(包括中國、南韓、台灣等在內)發表在世界頂尖消化系期刊《Gut》,比較PPIP-CAB藥物用於治療糜爛性食道炎,發現兩組效果都很好,但糜爛性食道炎CD級者效果差異比較大(P-CAB藥物效果較好)。安全性方面,P-CAB無嚴重副作用,多數都是輕微的如拉肚子、鼻咽發炎、消化不良等。P-CAB組沒有人肝功能出問題。

 

不過,若病人胃食道逆流不適症狀是內臟神經過度敏感引起,使用PPIP-CAB效果都不是太好,則需從其他方式下手。

 

P-CAB強力壓制胃酸 長期效應待觀察

 

使用PPI類藥物會長期抑制胃酸,過去就有一些研究指出可能有一些副作用。原因是胃泌素會刺激胃酸分泌,一旦胃酸被抑制,胃泌素反而會升高,進而刺激胃細胞增生,形成一些胃底腺息肉。不過這屬於良性息肉,不會癌化。

 

至於是否會因為長期服用P-CAB藥物抑制胃酸而造成胃息肉、骨質疏鬆、肺炎等問題,目前尚未有報告,值得觀察。日本有項研究初步報告顯示,這些病人做胃鏡檢查發現雖有胃細胞增生,但切片檢查並未有腫瘤變化。

 

另外,胃酸有助於鈣離子吸收,胃酸若被過度抑制,影響鈣離子吸收,就可能導致骨質疏鬆。胃酸還有幫助殺菌的功能,抑制胃酸也讓人擔心較容易有吸入性肺炎、腹瀉的情形,不過這些都是回溯性研究的發現,回溯性研究只能知道相關性,不能確定是否真有因果關係。

 

其實PPI類的藥物使用已有多年歷史,安全性沒有太大問題,且只有少數病人需要長期吃,多數人需要時再吃就可以達到症狀控制的目的。

 

有胃食道逆流應做胃鏡排除腫瘤

 

值得注意的是,有胃食道逆流症狀時,建議還是應該就醫做詳細檢查,不要自行服藥了事,尤其若有出現一些危險徵兆(如合併吞嚥困難、體重減輕、貧血等) 時,應做胃鏡檢查進一步評估,因為有時候以為是逆流,其實是食道或胃長了腫瘤造成阻塞而產生食物逆流,所以要排除腫瘤性的問題。

 

健保對於PPI藥物也有相關規範,經胃鏡檢查逆流胃性食道炎屬AB級者最多可服用4個月;CD級者最多可服用一年,之後若要再服藥,就需做胃鏡檢查,目的就是評估治療效果,也避免濫用這個藥物。

 

理論上,不管是PPIP-CAB,服用8週後症狀若有改善,就可以停藥或減量,但仍須配合生活飲食習慣的控制,例如不要吃太飽、避免吃宵夜等,才能「長治久安」。

 

如果服藥一年還不見改善,要考慮是否有其他原因,例如食道蠕動功能不佳、賁門鬆弛等,若有賁門鬆弛問題,即使胃酸被藥物抑制了,胃液、蛋白酶、膽汁還是可能衝入食道,造成食道黏膜傷害。所以當藥物也難以改善時,手術是最後一線選擇。


荆彤肠胃中心

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